Sfida CAR-T. Così il servizio sanitario si riorganizza per garantire la nuova terapia anti-cancro

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Sfida CAR-T. Così il servizio sanitario si riorganizza per garantire la nuova terapia anti-cancro

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I linfociti T vengono prelevati dal paziente e inviati a un laboratorio capace di inserire il recettore chimerico. Successivamente sono rinfusi nel paziente dove combattono il tumore.
di redazione

È l’arma più potente mai ideata contro i tumori. E dallo scorso agosto, con l’approvazione della rimborsabilità da parte dell’Agenzia del Farmaco, ha fatto formalmente ingresso in Italia. A fine ottobre, poi, il ministro della Salute Roberto Speranza ha garantito l’impegno del Governo a investirvi 60 milioni di euro.

Ma prima che la CAR-T sia effettivamente disponibile per tutti i pazienti italiani che ne hanno bisogno mancano ancora dei passi. Complessi quanto la tecnica che si propongono di governare. È l’adattamento del sistema sanità a una terapia che non ha precedenti, un po’ farmaco, un po’ trapianto. «Un farmaco vivo», come da tempo dice Franco Locatelli, direttore del Dipartimento Onco-Ematologia e Terapia Cellulare e Genica dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, il primo ad applicare questa strategia su un paziente pediatrico in Italia

Locatelli è tra i numerosi esperti che si sono riuniti oggi a Roma per l’evento “Road map CAR-T. Prospettive attuali e future dell’uso della CAR-T in Italia”, ultimo appuntamento di confronto tra esperti di salute nazionali e regionali per fare il punto sul miglior percorso di cura per i pazienti, realizzato da Motore Sanità, con il contributo incondizionato di Novartis. 

Una cura diversa

«CAR-T è prodotto esclusivo della biotecnologia», spiega Fabio Ciceri, direttore Unità Operativa di Ematologia e Trapianto Midollo Osseo (UTMO), Ospedale San Raffaele Milano. «Qualcosa che semplicemente prima non esisteva: consiste nell’armare un linfocita con un anticorpo». 

In tal modo si potenzia enormemente la capacità di difesa naturale dell’organismo, tanto che nelle patologie per cui la CAR-T è oggi approvata ha rivoluzionato la prognosi dei pazienti che prima non avevano alcuna speranza di sopravvivenza e che oggi nel 40-50 per cento dei casi sconfigge la malattia.

La procedura è peculiare: I linfociti T vengono prelevati dal paziente e inviati a un laboratorio capace di inserire il recettore chimerico. Successivamente sono rinfusi nel paziente dove combattono il tumore.

Una procedura così anomala nel mondo del farmaco che ha costretto le aziende produttrici a ripensare completamente le modalità di rapportarsi a questa strategia.  «Le aziende sono abituate a commercializzare farmaci di sintesi chimica. Il che significa produrre medicinali per migliaia di pazienti in un unico lotto. In tal caso si parla di cellule vive», dice Luigi Boano, General Manager Novartis Oncology Italia. L’azienda svizzera ha proseguito il lavoro sulla CAR-T iniziato alla University of Pennsylvania dove è iniziato lo sviluppo di questa strategia. Con l’università americana, ricorda il manager «c’è stato un lungo confronto per capire la filosofia di questa strategia di trattamento e della gestione per singolo paziente». 

Ma non è l’unica difficoltà. Come ricorda Fabio Ciceri «Quando le cellule riconoscono il timore producono un’infiammazione importante che richiede il ricorso alla terapia intensiva». Insomma, non basta un grande reparto di ematologia per seguire i pazienti trattati cin CAR-T: occorre una struttura con molte competenze.

Un percorso diverso

Tutto ciò spiega il perché prima di giungere ad offrire la CAR-T ai pazienti sia necessario ancora un lavoro non da poco.

L’AIFA ha definito i criteri dei centri che potranno fornire il trattamento: in sostanza centri di ematologia e di oncoematologia ad alta specializzazione per il trattamento di leucemie e linfomi, che abbiano disponibilità di accesso alla terapia intensiva e le autorizzazioni per le terapie cellulari.

Le Regioni stanno predisponendo un loro elenco di centri potenzialmente idonei (al momento 35). Ma ciò non significa che tutti potranno effettivamente fornire la CAR-T: ciascuno di essi dovrà seguire percorsi di accreditamento, costituire proprie CAR-T unit («La nostra è costituita da 40-50 persone», ricorda Roberto Foà, professore di Ematologia del Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia dell’Università “La Sapienza” di Roma). Infine la struttura dovrà essere approvata anche dall’azienda produttrice. 

Alla fine, la soluzione auspicata è quello di «un modello regionale a rete con centri Hub e Spoke, definiti secondo criteri appropriati, essenzialmente volumi appropriati, expertise professionale, dotazione tecnologica», dice Gianni Amunni, irettore Generale Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica (ISPRO) Regione Toscana. 

Senza cadere nell’errore di cattedrali circondati dal deserto: «ci deve essere un filo rosso che parte dal territorio e arriva fino alla centralizzazione della cura», precisa. 

Ciò significa dunque un forte sforzo di formazione che deve pervadere l’intera rete. 

C’è poi un aspetto da risolvere, apparentemente un semplice dettaglio amministrativo, ma che è di importanza capitale. Oggi non esiste un DRG nazionale per la CAR-T: nessuno sa quanto le strutture sanitarie saranno rimborsate per questa complessa procedura. Il rischio concreto, senza interventi nazionali, è che ciascuna Regione si muova per conto proprio. 

Espansione inevitabile

Circa cinquanta bambini e 5-600 adulti. Sono questi i beneficiari che oggi potrebbero beneficiare della CAR-T. Un numero apparentemente esiguo, ma importante dal punto di vista organizzativo. 

La complessità della CAR-T, come visto, rende necessaria la sua esecuzione solo in un ridotto numero di centri specializzati. «Questi centri oggi svolgono attività di trapianto allogenico», ricorda Fabio Cicero. «Cosa succederà quando coincideremo con la CAR-T? Il rischio di saturazione è concreto». 

Che la CAR-T entri in conflitto con i trapianti di midollo osseo è qualcosa che nessuno vuole: occorre un’iniezione di risorse, sia strutturali sia di personale, dicono gli esperti. E bisogna pensarci prima che sia troppo tardi. 

Anche perché se oggi la CAR-T ha un set di indicazioni molto ristrette (leucemie linfoblastiche acute a differenziazione B-cellulare nel bambino e in alcuni istotipi di linfomi a cellule B dell’adulto), si affacciano altre promettenti ricerche che la candidano come trattamento efficace nel mieloma multiplo e nella leucemia linfatica cronica. Come avvenuto per tutte gran parte delle terapie è probabile che da terapia di seconda linea diventi trattamento di prima scelta. Per non parlare della speranza di un suo impiego nei tumori solidi. Ciò amplierà inevitabilmente il suo campo di applicazione. 

E non si può essere impreparati. Già da oggi, per esempio, sarà necessario comprendere quali criteri adottare per la gestione delle liste di attesa che, almeno in un primo periodo, potrebbero essere inevitabili. 

«La mia idea è che per evitare disparità regionali la soluzione più equa sia l’adozione di una lista nazionale, con criteri trasparenti», dice Anna Maria Marata, coordinatore della Commissione Regionale del Farmaco della Regione Emilia Romagna e membro della Commissione Tecnico-Scientifica AIFA. 

Non lasciare indietro nessuno

Sullo sfondo di questa grande trasformazione restano loro: i pazienti. «Malati per cui la CAR-T è spesso l’ultima chance e pertanto richiedono una particolare attenzione», dice Sabrina Nardi, responsabile AIL Pazienti. «La CAR-T non è un’isola per cui ci si salva solo per il fatto di averla raggiunta. È necessario un grande sforzo informativo fin dall’inizio verso i pazienti e non di rado un supporto psicologico. Non da meno, è fondamentale che gli aspetti economici per la famiglia non precludano l’accesso alle cure; che si preveda un supporto per viaggi e alloggio anche del familiare, così come il supporto psicologico e attenzione al consenso informato. AIL continuerà ad essere al fianco di pazienti, familiari ed istituzioni per garantire supporto e corretta informazione; ci aspettiamo coinvolgimento nelle scelte e facilitazione nello svolgimento del nostro lavoro già sinergico con i centri ed i professionisti perché non si lasci indietro nessuno».