Una clip nel cuore per salvare la vita ai malati di scompenso

La procedura

Una clip nel cuore per salvare la vita ai malati di scompenso

Un intervento minimamamente invasivo ripara la valvola mitrale e riduce del 38% il rischio di morire
redazione

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La clip viene applicata sui due lembi della valvola mitrale tenendoli ben saldi tra di loro. In tal modo riduce o elimina il rigurgito mitralico. Immagine: Intervento di applicazione della clip mitralica © UniversitätsSpital Zürich

Una molletta, simile a quella usata per stendere i panni.  Applicata sulla valvola mitrale per tenerne saldi i due lembi tramite un intervento mini-invasivo che non prevede l’utilizzo del bisturi. 

È questa la procedura che può salvare la vita a molti pazienti affetti da scompenso cardiaco secondo un grande studio presentato nei giorni scorsi al meeting annuale Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, il più importante incontro dedicato alla Cardiologia interventistica, tenutosi a Sani Diego e contemporaneamente pubblicato sul New England Journal of Medicine

Un cuore sfiancato

Lo scompenso cardiaco colpisce circa una persona su 50 (1 su 10-13 sopra i 65 anni di età). È la conseguenza di modifiche a carico della struttura del cuore che gli impediscono di fornire l’apporto di sangue all’organismo. È responsabile di circa 1 ricovero su 20 e del 2% di spesa sanitaria. Soprattutto, nonostante i progressi della terapia negli ultimi anni, chi riceve una diagnosi di scompenso ha il 50% di probabilità di morire nei 4 anni successivi. 

In molti di questi pazienti, spesso, lo scompenso è aggravato dal malfunzionamento della valvola mitrale, che divide l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro del cuore. In condizioni normali i due lembi di tessuto da cui è composta si aprono e si chiudono permettendo al sangue di fluire in una sola direzione, dall’alto in basso per essere poi diretto ad alta pressione a tutto l’organismo. Ma se la valvola non si chiude ermeticamente, una parte del sangue dal ventricolo torna nell’atrio: è quello che viene definito rigurgito mitralico, che alla lunga costringe il ventricolo sinistro a fare un super-lavoro per far circolare il sangue nell’organismo. E in definitiva contribuisce a sfiancare il cuore. 

Per i pazienti ciò si traduce in una drastica riduzione della qualità di vita, un aumento della necessità di ricoveri in ospedale e in una drastica riduzione dell’aspettativa di vita.

Questi malati, di solito, ricevono un trattamento farmacologico e in alcuni casi l’impianto di un defibrillatore (la cosiddetta terapia di resincronizzazione cardiaca) che supporta il cuore nella sua attività di pompa. 

Si tratta di interventi che possono migliorare drasticamente la qualità di vita dei malati, ma agiscono sui sintomi e non risolvono nessuno dei problemi alla base della malattia. D’altro canto, la gran parte di questi pazienti, presentano una condizione clinica molto seria e un intervento chirurgico di sostituzione della valvola mitrale può presentare rischi elevati e non è sempre praticabile.

Alla ricerca di una soluzione

Da qualche anno è disponibile una soluzione minimamente invasiva di cardiologia interventistica (quella branca della chirurgia che interviene sul cuore percorrendo con strumentazione miniaturizzata i vasi sanguigni, per esempio partendo dai vasi della gamba o del polso). 

SI tratta di una clip (MitraClip è il nome commerciale) che viene applicata sui due lembi della valvola mitrale tenendoli ben saldi tra di loro. L’applicazione della clip rinforza artificialmente la valvola e in tal modo riduce o elimina del tutto il rigurgito mitralico. L’applicazione della clip avviene per via percutanea accedendo tramite una vena della gamba.

In passato la strategia aveva mostrato di essere più sicura della chirurgia convenzionale, ma meno efficace nella capacità di ridurre il rigurgito. Tuttavia non era chiaro quanto ampi potessero essere i benefici clinici. 

È da questa premessa che sono partiti i ricercatori che hanno messo a punto un ampio trial clinico (definito COAPT) che ha coinvolto 614 pazienti con scompenso cardiaco in cura in 78 centri tra gli Stati Uniti e il Canada. 

Tutti i partecipanti stavano seguendo una terapia farmacologica senza ottenere un miglioramento dei sintomi. 

I pazienti sono stati divisi in due gruppi: uno è stato sottoposto a trattamento con la clip, mentre l’altro ha proseguito la cura con i medicinali. 

La clip posizionata a unire i due lembi della valvola mitrale

La clip salva la vita

I ricercatori hanno poi messo a confronto il numero di ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca e il numero di decessi nei 24 mesi successivi all’operazione in entrambi i gruppi. Scoprendo che i pazienti che avevano subito la procedura avevano meno probabilità di finire in un reparto ospedaliero nei mesi successivi: i pazienti operati avevano una riduzione del 47 per cento del rischio di ricovero. Non solo: l’intervento abbassava del 38 per cento il rischio di morte nel periodo di osservazione rispetto alla terapia farmacologica. Significa che per ogni 6 pazienti che si sono sottoposti alla procedura, 1 ne ha avuto salva la vita.  Non meno importante, i pazienti che hanno ricevuto il dispositivo presentavano un netto miglioramento della qualità di vita, della capacità funzionale (per esempio la capacità di compiere sforzi fisici come una semplice camminata) e un rallentamento del processo del cambiamento strutturale del cuore che si verifica in risposta alla ridotta capacità di funzionamento dell'organo (il cosiddetto rimodellamento cardiaco).

«Il miglioramento dei sintomi e la riduzione delle ospedalizzazioni dovute a scompenso cardiaco - ha dichiarato Gregg W. Stone, a capo del trial clinico -  sono avvenuti quasi immediatamente dopo l’applicazione di MitraClip.  Invece il miglioramento della sopravvivenza è emerso un anno dopo l’intervento, un ritardo della risposta in linea con i benefici a lungo termine  della riduzione del sovraccarico di volume del cuore». 

«I pazienti con scompenso cardiaco e grave rigurgito mitralico funzionale che continuano ad avere i sintomi della malattia nonostante le migliori terapie ora hanno maggiori speranze perché siamo in grado di migliorare la qualità di vita e la sopravvivenza riducendo il loro rigurgito mitralico con una procedura sicura e poco rischiosa», ha concluso Stone.

Risultati epocali

«Sono dei risultati impressionanti. Per il paziente che soffre di scompenso cardiaco questo significa che se è presente un’insufficienza mitralica, nel paziente giusto l’applicazione di questa clip mitralica ha dei risultati straordinari in termini di sopravvivenza e di ospedalizzazione», ha affermato Ciro Indolfi, professore ordinario di Cardiologia all’Università Magna Graecia di Catanzaro e presidente eletto della Società Italiana di Cardiologia che, con gli esperti de “Il Cuore Siamo Noi - Fondazione Italiana Cuore e Circolazione Onlus, ha presentato lo studio in Italia in occasione della Giornata Mondiale del Cuore. La giornata, celebrata il 29 settembre, si inserisce nel percorso dell’iniziativa “25by25” dell’Oms: riduzione del 25% di mortalità precoce per le patologie non trasmissibili, come le malattie del cuore e dei vasi, e il diabete, entro il 2025.

Finalmente un'opzione terapeutica per pazienti difficili

Ciro Indolfi, ordinario di Cardiologia all’Università Magna Graecia di Catanzaro e presidente eletto della Società Italiana di Cardiologia, ci spiega il funzionamento della clip mitralica e i risultati dello studio COAPT in occasione della Giornata Mondiale del Cuore.

Scelte difficili

Negli ultimi anni proprio la Cardiologia interventistica ha dato un contributo fondamentale alla riduzione della mortalità per cause cardiovascolari. 

«Oggi abbiamo evidenze scientifiche indiscutibili che le tecniche interventistiche percutanea mini-invasive costituiscono un’opzione salvavita alternativa all’intervento cardiochirurgico convenzionale», ha affermato Francesco Romeo, presidente Il Cuore Siamo Noi - Fondazione Italiana Cuore e Circolazione Onlus. «Fino ad alcuni anni fa l’unica possibilità terapeutica nelle valvulopatie cardiache era l’intervento chirurgico per sostituire o, se possibile, riparare la valvola danneggiata. Un’operazione “a cuore aperto” molto invasiva, che non tutti i pazienti possono affrontare per età, malattie concomitanti, fragilità generale. Oggi è possibile impiantare la valvola per via percutanea anche ai pazienti a rischio intermedio, cioè quei pazienti che prima erano candidati all’intervento convenzionale di chirurgia a cuore aperto». 

Nonostante questi enormi progressi, le tecniche percutanee in Italia restano sottoutilizzate, denuncia Romeo. 

Problemi di risorse, soprattutto. «Il costo del device resta ancora molto alto per cui i medici si trovano a fare selezioni molto difficili». Trattandosi spesso di pazienti anziani, c’è chi si chiede «se valga la pena salvare una persona ultraottantenne. Noi pensiamo che valga la pena e che sia colpevole il nostro ritardo». 

Da questa considerazione è nata nel 2014 la campagna “One Valve One Life”, un programma per favorire una corretta informazione e la diffusione della terapia transcatetere delle valvulopatie e per garantire l’accesso a queste procedure a tutti i pazienti. 

Troppi pazienti non hanno accesso a una terapia salvavita

Francesco Romeo, presidente Il Cuore Siamo Noi - Fondazione Italiana Cuore e Circolazione Onlus, racconta cosa abbia significato l’avvento della Cardiologia interventistica strutturale e come in Italia ancora troppi pazienti non riescano ad accedere a queste procedure salvavita.