Diabete: basta esami inutili

Appropriatezza

Diabete: basta esami inutili

redazione

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By CDC/ Amanda Mills - Public Health Image Library

Urinocoltura, azotemia, proteina C reattiva, potassio, acido urico. Sono soltanto alcuni degli esami di laboratorio che spesso i diabetici si vedono prescritti a ogni pie’ sospinto e che per la Società Italiana di Diabetologia, salvo in specifici casi, non hanno alcuna utilità clinica, ma sono invece una fonte di sprechi per il sistema sanitario.

«In un momento di ristrettezze economiche com’è quello attuale la ricerca dell’appropriatezza in sanità rappresenta un capitolo importante della spending review», dice il presidente della società scientifica Enzo Bonora. «In quest’ottica, la Società Italiana di Diabetologia, consapevole che evitare sprechi è fondamentale per liberare risorse in campo diagnostico e terapeutico, ha redatto un Position Statement sull’appropriatezza nella prescrizione alle persone con diabete di oltre 20 parametri di laboratorio che risultano essere stati prescritti troppo spesso nel 2014. Il Servizio Sanitario Nazionale potrebbe funzionare benissimo e forse anche meglio con il Fondo Sanitario allocato per il 2016 , se tutti applicassero in ogni circostanza le ‘4 C’ indispensabili per fare bene il medico: Conoscenza, Competenza, Compassione e Coscienza. L’appropriatezza, sia nelle procedure diagnostiche che nelle scelte terapeutiche, ne sarebbe una logica conseguenza».

Vediamoli dunque gli esami che per la SID sono a elevato rischio di inappropriatezza. Si tratta di esami che nulla hanno a che vedere con parametri di laboratorio standard utilizzati nel monitoraggio del diabete e neppure l’automonitoraggio glicemico domiciliare, ma di venti parametri di laboratorio che vengono spesso prescritti alle persone con diabete senza forti evidenze di una loro reale utilità clinica se non in casi particolari. 

Si va dal dosaggio dell’acido urico a quello degli enzimi epatici (ALT, AST, GGT), dal dosaggio del calcio a quello della vitamina D, dall’emocromo all’esame fisico-chimico delle urine. 

La valutazione di questi indicatori non inutile in assoluto, ma ha una sua utilità all’interno di condizioni situazioni cliniche particolari: è quindi uno spreco impiegarli indiscriminatamente. 

Ecco la lista nel dettaglio:

  • Acido urico: non è utile né per predire gli eventi cardiovascolari né per iniziare una terapia per ridurne i livelli allo scopo di ridurre il rischio cardiovascolare. 
  • Apolipoproteine A e B: possono avere un’utilità per comprendere l’entità del rischio cardiovascolare del paziente ma allo stato attuale non sono raccomandate;
  • Autoanticorpi anti-GAD: sono utili solo nei pazienti con diabete di tipo 1 o in particolari casi di diabete di tipo 2 (per esempio per diabete tipo 2 ad esordio precoce, senza fenotipo classico, soprattutto se la risposta alla terapia anti-diabetica orale è scarsa e coesistono malattie autoimmuni organo-specifiche)
  •  Calcio: andrebbe usato solo una tantum e nei pazienti diabetici con osteoporosi di nuova diagnosi e, annualmente, in corso di trattamento con vitamina D. Raccomandato nei pazienti con concomitante malattia renale cronica avanzata.
  • C-peptide: serve solo quando vi è forte incertezza sulla tipologia del diabete, soprattutto se questa informazione può influenzare la scelta terapeutica.
  •  Creatinchinasi (CK): non è raccomandato durante terapia con statine a meno che non ci sia un fondato sospetto di miopatia.
  •  Enzimi epatici (ALT, AST, GGT): andrebbe usato soltanto al momento della diagnosi di diabete e poi, salvo caratteristiche particolari, a cadenza annuale se non biennale. 
  • Esame chimico delle urine: altro esame da evitare. La glicosuria (cioè la presenza di zuccheri nelle urine) non è utile né lo screening del diabete né valutare la gestione della malattia. La ricerca di una positività per nitriti ed esterasi leucocitaria è raccomandata solo nei pazienti diabetici con sintomi/segni clinici suggestivi di infezioni delle vie urinarie. Mentre la ricerca della microlbuminuria deve basarsi sul test specifico.
  •  Emocromo: andrebbe usato solo se è presente compromissione renale.
  •  Fibrinogeno: non serve a tutti i diabetici, ma solo a quelli con disturbi emocoagulativi.
  • Fruttosamina: si può usare, ma solo nei casi in cui non è affidabile il dosaggio dell’emoglobina glicata o non è possibile implementare un monitoraggio glicemico domiciliare.
  •  Insulinemia: non serve quasi in nessun caso.
  • Lipoproteina (a): non è un esame per tutti, ma solo per i pazienti con microalbuminuria, nefropatia cronica conclamata o con storia familiare di malattia aterosclerotica prematura.
  •  Omocisteina: non serve quasi in nessun caso.
  • Potassio: andrebbe usato soltanto se i pazienti sono in trattamento con farmaci che possono aumentarlo (ACE inibitori, ARB, inibitori della renina, beta-bloccanti e anti-aldosteronici) o ridurlo (diuretici tiazidici o dell’ansa). Andrebbe fatto dopo alcune settimane dall’inizio della terapia, poi ogni 6-12 mesi. In presenza di insufficienza renale cronica avanzata (stadio 4-5) e nei pazienti diabetici in dialisi andrebbe dosato almeno una volta ogni 3 mesi.
  •  Protidogramma: indagare le proteine del siero non serve se non in presenza di grave insufficienza epatica o di sindrome nefrosica.
  • Proteina C reattiva: altro esame che non va effettuato di routine. Può essere effettuato solo quando c’è incertezza sull’opportunità o meno di avviare una terapia per ridurre il rischio cardiovascolare.
  • Sodiemia: non serve quasi in nessun caso.
  • TSH (ormone tireotropo): è utile soltanto nei diabetici di tipo 1 e nei pazienti affetti da diabete auto-immune nell’adulto. Può essere utile una tantum nei diabetici di tipo 2 ma dopo i 65 anni di età.
  • Azotemia: può essere utile solo in caso di insufficienza renale molto grave.
  •  Urinocoltura: serve solo in presenza di sintomi/segni di infezione delle vie urinarie. 
  • Vitamina D: non serve, dal momento che la supplementazione cronica con vitamina D ha dimostrato scarsi e/o assenti benefici sul compenso glicemico, sulla mortalità e sullo sviluppo e progressione delle complicanze croniche del diabete.