Mammografia: chi ha ragione tra Grillo e Lorenzin?

Sul corpo delle donne

Mammografia: chi ha ragione tra Grillo e Lorenzin?

di Roberta Villa

L’insinuazione di Beppe Grillo secondo cui la promozione dello screening per il tumore al seno è spinta da interessi economici ha scatenato nei giorni scorsi un dibattito sull’utilità della mammografia usata per scovare tumori al seno in fase iniziale, in donne senza sintomi né particolari fattori di rischio. A dire la verità, in un certo senso, l’accusa del comico prestato alla politica non è nuova. Che ovunque, nel privato, ci siano interessi economici che tendono a moltiplicare il numero di esami, e le conseguenti procedure, anche al di là delle situazioni in cui sono di provata efficacia, è una denuncia che si fa da molto tempo, e non solo in Italia. Per accusare persone e istituzioni autorevoli, però, nello specifico, occorre portare dati precisi e circostanziati.

Uno slogan non basta 

Nel timore che il messaggio del leader Cinquestelle venisse interpretato come un incoraggiamento a disertare i controlli, tutti, dalla ministra della salute al presidente del consiglio, si sono subito affrettati a precisare che la mammografia salva la vita e che nessuno deve mettere in dubbio l’importanza della prevenzione. Il principio è giusto, ma il metodo è sempre quello di passare messaggi semplici e chiari, come se il pubblico non potesse capire che a volte le questioni non sono in bianco e nero, ma richiedono la valutazione di mille sfumature. 

Se siete convinti che “prevenire è meglio che curare”, che “la prevenzione deve venire innanzi tutto” e che “l’importante è puntare sulla diagnosi precoce”, infatti, non si può dire che abbiate torto.  Ma vi stupirà forse sapere che davanti a un atto medico, anche quando si parla di prevenzione, si debbano sempre soppesare, a fronte dei benefici, non solo i costi, ma anche i rischi, per l’individuo e per la società. E il calcolo, quando si parla di vite umane, se non è mai facile da fare, tanto meno lo è da spiegare. 

La medicina, infatti, come la vita, è una realtà complessa, piena di sfumature, e con poche certezze. Su alcuni punti ci sono ormai talmente tante prove, a carico o a discolpa, che il discorso è considerato chiuso: non c’è nessuno sospetto che il vaccino contro il morbillo provochi l’autismo, nessun dubbio che accendersi una sigaretta sia uno dei gesti più dannosi che si possa fare alla propria salute, anche se poi si mangia solo cibo biologico o si va tutti i giorni in palestra. Per molte altre scelte che facciamo in nome della prevenzione, invece, tra gli esperti si dibatte ancora: chi, quando e ogni quanto tempo si dovrebbe fare una mammografia per cogliere sul nascere un eventuale tumore al seno è uno di questi temi ancora “caldi”, su cui è azzardato affermare di avere la verità in tasca. 

In Europa, Italia compresa, la maggior parte dei programmi di screening per trovare tumori al seno in fase iniziale, che passino al setaccio donne senza sintomi né particolari fattori di rischio, si concentrano  tra i 50 e i 69 anni e in genere prevedono una mammografia ogni due anni. Alcune voci autorevoli mettono in dubbio anche l’efficacia di questa strategia, tanto che in Paesi come la Svizzera non è più promossa attivamente.

La maggior parte degli esperti tuttavia concorda che in questa fascia di età, e con questa frequenza, si può ridurre la mortalità per tumore al seno del 20 per cento almeno, rispetto alla popolazione di donne che non si sottopone ai controlli, un vantaggio che secondo alcuni studi potrebbe addirittura arrivare al 40 per cento.

È vero quindi, come ha affermato ieri la ministra Beatrice Lorenzin, che la mammografia salva la vita? Probabilmente sì: circa una ogni 200 donne esaminate regolarmente.

Più è meglio? 

Molto meno sicuro è che si possa aumentare questa percentuale anticipando l’inizio dei controlli o aumentandone la frequenza. I dati, a tale proposito, sono ancora più contrastanti.

Negli Stati Uniti, per esempio, c’è un braccio di ferro tra l’American Cancer Society e la Task force governativa per la prevenzione: la prima, raccomanda a tutte le donne di cominciare a fare una mammografia ogni anno a partire dai 40 anni, la seconda ha ribadito proprio pochi giorni fa la sua posizione contraria. Secondo questi esperti è giusto raccomandare con forza di sottoporsi all’esame ogni due anni nella fascia di età che va dai 50 ai 75 anni. Al di sopra di questa età il giudizio è sospeso per insufficienza di prove, mentre tra i 40 e i 50 la scelta di sottoporsi all’esame deve essere effettuata liberamente dalla donna, dopo che sia stata adeguatamente informata. Nessuna dovrebbe sentirsi cretina, come ha appena raccontato Monica Marelli nel suo blog per non averla ancora fatta a quell’età; nessun ginecologo dovrebbe permettersi di farla sentire così senza fornirle adeguate spiegazioni. Spiegazioni sui benefici, certo, ma anche sui rischi legati allo screening. 

Anche la prevenzione può far male

Rischi? Che rischi ci possono essere in un esame? La quantità di radiazioni a cui si viene esposte è minima. Lo stesso National Cancer Institute, tuttavia, pur caldeggiando l’esecuzione dell’esame fin dai 40 anni, stima che questa irradiazione potrebbe comunque essere sufficiente a provocare un tumore in una donna ogni mille che vi si sottopongono annualmente. 

Tra i contro qualcuno mette il disagio (o vero e proprio dolore) che si può provare durante l’esecuzione dell’esame, ma questo è talmente breve e tollerabile che non dovrebbe influire sulla decisione. 

I veri rischi sono altri, ed è giusto che, come avviene altrove, anche le donne italiane ne siano bene informate, per prendere le loro decisioni in maniera consapevole, e non sulla scia di slogan. Sono molte più di quel che si potrebbe pensare, per esempio, le donne convinte che la mammografia possa “prevenire il cancro al seno”. In un’indagine condotta in Trentino nel 2011, quasi 7 su 10 dichiaravano che la mammografia potesse ridurre o addirittura azzerare il rischio di ammalarsi.

L’equivoco in cui si rischia di cadere è sulla parola “prevenzione”, che ha un duplice significato: un conto è quel che si fa per ridurre il rischio di sviluppare una malattia (la cosiddetta “prevenzione primaria”) e un conto quella (in gergo detta “secondaria”) che, diagnosticandola per tempo, permette di guarirla o di ridurne i danni. Una vita sana, in cui si svolge una regolare attività fisica, si mangiano pochi alimenti di origine animale e molta frutta e verdura, si assume poco alcol, e soprattutto si smette di fumare (o meglio, non si comincia mai) davvero “previene il cancro” o per lo meno, riduce il rischio di svilupparlo, senza mai, tuttavia – anche su questo bisogna essere sinceri – portare questo rischio a zero. 

La diagnosi precoce che si può fare attraverso i programmi di screening rivolti a tappeto a tutta la popolazione apparentemente sana, invece, non “previene” la malattia: il suo scopo è di ridurne la mortalità (o migliorarne gli esiti su altri fronti, per esempio in termini di qualità di vita), ed è su questi risultati che va misurata la sua efficacia. Non sul numero di tumori in più scoperti in fase precoce, se poi aumenta il numero di donne operate ma non si riduce quello delle vittime del tumore.

Un bagno nell’incertezza

Ed è proprio qui che i conti non tornano. Più si stringono le maglie della rete, anticipando i controlli e rendendoli più frequenti, più aumenta il numero dei tumori diagnosticati in fase precoce. Questo dato è spesso utilizzato per magnificare i vantaggi dello screening, che permette di scoprire tanti noduli ancora operabili senza troppe conseguenze per la donna.  A questo risultato, nel tempo, dovrebbe corrispondere un calo altrettanto significativo della mortalità per i tumori più avanzati, che non avrebbero modo di svilupparsi. Le statistiche, però, dicono altro. Il vantaggio c’è, ma molto inferiore a quel che ci si potrebbe aspettare.

Per questo fenomeno è stato coniato il termine di “sovradiagnosi”, un concetto difficile che è cosa ben diversa dai “falsi positivi”, cioè quelle formazioni emerse alla mammografia su cui in genere una biopsia (o un agospirato) può fare chiarezza, lasciando alla donna solo lo strascico di un grande spavento. La maggior parte delle mammografie che segnalano qualcosa che non va, per fortuna, finiscono in questo modo, con un carico di ansia che è difficile inserire negli algoritmi di valutazione. Quando si parla di “sovradiagnosi”, invece, ci si riferisce a tumori che hanno tutte le caratteristiche di quelli maligni, lo sono, e, una volta individuati, devono essere trattati come tali, ma che, se non fossero diagnosticati, non si manifesterebbero mai nel corso della vita e resterebbero lì, buoni buoni, senza dar nessun segno di sé (il concetto è ben spiegato qui e che qualcuno ha cercato di presentare in maniera alternativa addirittura con un video che ricalca un famoso successo musicale degli anni settanta). Il punto dolente è che, allo stato attuale delle conoscenze, non abbiamo nessuno strumento per distinguerli da quelli più aggressivi. E soprattutto, che non si tratta di casi eccezionali. Anzi, la loro percentuale è alta. Si calcola che per ogni donna a cui lo screening salva la vita, ce ne sono almeno tre che passeranno inutilmente attraverso lo shock della diagnosi e l’iter delle cure.

Ecco cosa si intende quando si parla di “rischi” dello screening, che aumentano anticipando i tempi dei controlli o rendendoli più frequenti. A questo si aggiungono aspetti logistici che non andrebbero sottovalutati: se si ingolfano le liste di attesa, sovraccaricano strutture e personale, per allargare lo screening a donne che ne avranno poco vantaggio, significa posporre il controllo per chi magari un nodulo ce l’ha davvero, e non può permettersi di fare l’esame privatamente.  Poi c’è il capitolo “costi”, su cui è facile reagire negativamente. Cosa c’è che vale di più della vita delle persone? Niente, ma, appunto, soprattutto di questi tempi, prima di lamentarsi che manchino fondi per la ricerca, per la scuola o per terapie di provata efficacia, occorre prestare particolare attenzione agli sprechi. 

Nè troppo né troppo poco

A tutte le donne quindi è giusto raccomandare con forza di sottoporsi a una mammografia ogni due anni, a partire dai 50 anni e fino ai 69, in cui si stima che i benefici siano massimo e i rischi ridotti al minimo. Prima o dopo questa età, ognuna dovrebbe considerare bene, con l’aiuto del suo medico, rischi e benefici del controllo, e della sua frequenza, nel suo caso specifico. 

La raccomandazione infatti non implica che a persone con maggiori fattori di rischio (per esempio per la presenza di altri casi in famiglia) il medico non debba prescrivere controlli più ravvicinati e precoci, a partire dai 40 anni, o magari anche prima, in associazione con l’ecografia, più efficace nelle donne più giovani. Può anche darsi che domani i dati confermino che questa è la strategia migliore per tutte. Al momento, però, sembra davvero prematuro dire che sia così.