Non solo colesterolo. Meno ictus e infarti con evolocumab

Farmaci

Non solo colesterolo. Meno ictus e infarti con evolocumab

redazione

Che avesse un’efficacia nel ridurre i livelli di colesterolo LDL mai visto fino a oggi era noto da un pezzo. Ora, per evolocumab, il primo anticorpo monoclonale sviluppato per l’ipercolesterolemia, è arrivato l’esame che si aspettava da anni: va bene la riduzione straordinaria del colesterolo cattivo, ma questa, poi, si traduce in un beneficio tangibile in termini di salute cardiovascolare? O più semplicemente, ridurre il colesterolo cattivo ai più bassi livelli possibili protegge veramente dagli eventi cardiovascolari, vale a dire ictus e infarto?

La risposta, a quanto pare, è sì: abbassare drasticamente i livelli di colesterolo LDL ha un impatto quasi immediato sul rischio cardiovascolare. 

Questo è ciò che emerge dallo studio Fourier (sigla che sta per “Further Cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk”) presentato nel corso del meeting dell’American College of Cardiology e pubblicato contemporaneamente sul New England Journal of Medicine.

La sperimentazione

Fourier è un trial clinico di fase III randomizzato, in doppio cieco, verso placebo, disegnato per valutare se evolocumab, in confronto al placebo riduce gli eventi cardiovascolari. Il farmaco (e il placebo) non è stato valutato in monoterapia ma in aggiunta  a una terapia statinica ottimizzata.

La sperimentazione è stata condotta su oltre 27 mila persone in 49 Paesi: si trattava di pazienti con livelli di colesterolo elevati e malattia cardiovascolare aterosclerotica clinicamente evidente. I pazienti sono stati randomizzati per ricevere evolocumab sottocute al dosaggio di 140 mg ogni due settimane o di 420 mg una volta al mese, in aggiunta a una dose ottimizzata di statina; o un’iniezione sottocute di placebo ogni due settimane o una volta al mese associato a una dose ottimizzata di statina. 

L’endpoint primario è il tempo alla morte cardiovascolare, infarto del miocardio, ictus, ospedalizzazione per angina instabile o rivascolarizzazione coronarica. Quello secondario principale è il tempo alla morte cardiovascolare, infarto del miocardio o ictus.   Lo studio è andato avanti fino a quando almeno 1.630 pazienti non avessero sperimentato l’endpoint secondario principale.

I risultati

Complessivamente l’aggiunta di evolocumab alla terapia con statine ha ridotto del 20 per cento il a primo infarto, ictus e morte cardiovascolare. Il beneficio è iniziato già a sei mesi di trattamento e ha continuato ad accumularsi lungo il corso di 2.2 anni. 

Come era atteso, l’ampiezza della riduzione del rischio sull’endopoint composito secondario è cresciuta nel tempo passando dal 16 per cento del primo anno al 25 per cento nel periodo successivo. Lo studio ha, inoltre, dimostrato una riduzione statisticamente significativa del 15 anche relativamente all’endpoint primario composito, che includeva ospedalizzazione per angina instabile, rivascolarizzazione coronarica, infarto, ictus o morte cardiovascolare.

I pazienti in trattamento con evolocumab hanno ottenuto una riduzione nominale del rischio di infarto del 27 per cento, di ictus del 21 per cento e di rivascolarizzazione coronarica del 22 per cento.

Più basso è meglio

«Per la prima volta siamo riusciti a dimostrare, in uno studio dedicato agli outcome, che la riduzione del colesterolo LDL attraverso l’inibizione del PCSK9 risulta in un beneficio cardiovascolare clinicamente significativo», ha detto Marc S. Sabatine, a capo del Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Study Group e docente alla Harvard Medical School di Boston. «Questi benefici sono stati possibili portando il colesterolo LDL fino a una mediana di 30 mg/dL, molto al di sotto degli attuali target, e più i pazienti rimanevano in trattamento e maggiore era la riduzione del rischio. Tali risultati supportano la necessità di una riduzione del colesterolo LDL molto consistente e a lungo termine in pazienti con malattia cardiovascolare».

Evolocumab, infatti, aggiunto alla terapia statinica ha ridotto il colesterolo LDL da una mediana di 92 a 30 mg/dL, una riduzione del 59 per cento alla settimana 48 che è stata mantenuta per tutta la durata dello studio. Alla settimana 48, il colesterolo LDL è stato ridotto ad almeno 25 mg/dL nel 42 per cento dei pazienti trattati con evolocumab rispetto a una percentuale inferiore al 0.1 per cento nel gruppo trattato con placebo. Inoltre il trattamento ha avuto effetti positivi anche sugli altri parametri lipidici.

«Ci troviamo di fronte a una rivoluzione per i pazienti ad alto rischio. Sebbene fossero pazienti trattati al meglio con le ultime terapie, erano ancora a rischio di andare incontro a un ulteriore evento cardiovascolare. È strabiliante riuscire ad osservare un impatto così importante sulla riduzione degli eventi cardiaci considerando che la popolazione studiata è stata in trattamento per soli due anni», ha dichiarato Sean E. Harper, executive vice president dell’area Research and Development di Amgen. «Il beneficio assoluto sarà ancora maggiore di quello che abbiamo visto nello studio di evolocumab sugli outcome poiché il tasso di eventi cardiovascolari nella pratica clinica è circa due, tre volte maggiore di quello riportato in uno studio clinico controllato rigorosamente».