"Specialty bias". Così la deformazione professionale degli specialisti compromette l'affidabilità delle linee guida

Il sospetto

"Specialty bias". Così la deformazione professionale degli specialisti compromette l'affidabilità delle linee guida

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Il contenuto delle linee guida dipende da chi le elabora. Nel 2016 le linee guida dei radiologi canadesi invitavano le donne a medio rischio a sottoporsi a una mammografia ogni anno dopo i 40 anni contraddicendo quelle redatte da altre organizzazioni
di redazione

Passare al vaglio i pro e i contro delle terapie, degli screening e degli interventi di prevenzione per consigliare, in base all’evidenza scientifica, la scelta migliore per la salute del paziente. A questo servono le linee guida redatte dagli esperti nei vari ambiti della medicina. Peccato però che le raccomandazioni delle società scientifiche non siano sempre affidabili. Secondo un commento appena pubblicato sul Canadian Medical Association Journal infatti, le indicazioni sulla “cosa giusta da fare” sono viziate da una ostinata deformazione professionale che spinge gli specialisti a suggerire servizi sanitari legati alla loro specializzazione. Succede soprattutto in Usa, meno Europa. 

Può darsi che lo facciano per convenienza, ma anche per una visione specialistico-centrica sempre più in voga.

Gli autori dell’articolo avvertono che, comunque sia, questo atteggiamento, definito “specialty bias”, è pericoloso perché può tradursi in esami inutili e costosi, sovradiagnoi e sovratrattamento. 

Un esempio per tutti: il panel di esperti statunitensi per il cancro alla prostata del National Comprehensive Cancer Network, formato da 25 urologi su 32 membri, raccomanda il test del Psa a tutti gli uomini oltre i 45 anni di età. 

Nel mondo però c’è chi la pensa diversamente. La Canadian Task Force on Preventive Health Care e la European Society for Medical Oncology hanno espresso parere contrario allo screening di massa per il tumore della prostata. Non è un caso, commentano i ricercatori, che il panel di esperti della task force canadese, 9 membri in tutto, non conti nessun urologo e che quello della società europea, formato da 4 esperti, ne ospiti solamente uno. 

«Le linee guida sulla pratica clinica basate sull'evidenza possono migliorare l'assistenza sanitaria. Tuttavia i pregiudizi legati alla specializzazione e i conflitti di interessi minacciano la loro validità e possono portare a un inutile sovrautilizzo dei servizi di assistenza sanitaria. “Più” non vuol dire necessariamente “meglio” in medicina, anzi la salute dei pazienti potrebbe anche peggiorare con un maggior numero di cure. Ogni test, procedura e trattamento medico aggiunge rischi ai potenziali benefici, e alcuni possono provocare più danni che benefici», scrivono gli autori del commento. 

Non va dimenticato poi che l'organizzazione della sanità negli Stati Uniti è molto diversa rispetto a quella italiana; senza un servizio sanitario che faccia da erogatore delle prestazioni sanitarie (se non in casi limitati) e da garante lo spettro del conflitto di interessi minaccia l’oggettività e l’affidabilità delle linee guida. L’urologo che consiglia il test del Psa è del tutto disinteressato? Non si può escludere la possibilità che agisca a vantaggio, se non di se stesso, almeno della categoria a cui appartiene. 

Il problema non è sfuggito agli esperti di salute pubblica americani che hanno cercato negli anni soluzioni per riuscire a garantire consigli medici disinteressati e rigorosi, fondati solo su evidenze scientifiche. 

Nel 2011 l’Institute of Medicine, per esempio, ha proposto un protocollo standard per le linee guida che prevedeva la composizione multidiciplinare dei panel e l’obbligo per i membri di dichiarare la provenienza principale dei loro compensi. Ma l’iniziativa sembra abbia avuto un impatto limitato. E lo dimostra il caso dello screening per il tumore della mammella. Nel 2016 le linee guida della Canadian Association of Radiologists invitavano le donne a medio rischio di sottoporsi a una mammografia ogni anno dopo i 40 anni. Al contrario, la Canadian Task Force on Preventive Health Care, insieme ad altre organizzazioni europee come la European Society for Medical Oncology, raccomanda di iniziare i controlli dopi i 50 anni. 

«La discrepanza - scrivono gli autori del commento - potrebbe essere attribuita alla “specialty bias”, al conflitto di interesse per servizi a pagamento o a entrambe le cose». 

La composizione del comitato di esperti anche in questo caso la dice lunga: nella Canadian Association of Radiologists 7 membri su 8 sono radiologi, mentre non c’è nessun radiologo tra i 10 esperti della task forse canadese e il team della European Society for Medical Oncology è composto da 8 specialisti, di cui uno solo è un radiologo. 

Per inciso: i dati scientifici hanno dimostrato che i benefici dello screening mammografico nelle donne over 50 sono superiori a quelli nelle donne più giovani dove esiste un maggior rischio di sovradiagnosi. 

Lo stesso copione si ripete in diverse branche della medicina. Non sorprende a questo punto che le linee guida dell’ American College of Gastroenterology redatte da un gruppo di 6 specialisti, tutti grastroenterologi, raccomandi esclusivamente la colonscopia per la prevenzione del tumore colon-rettale. La United States Preventive Services Task Force, che non ospita nessuno gastroenterologo nel suo panel di 16 esperti, suggerisce una gamma più ampia di test meno invasivi, dalla ricerca del sangue occulto nelle feci alla sigmoidoscopia. E anche i 7 membri della European Society for Medical Oncology, 6 oncologi e un chirurgo gastrointestinale, invitano a eseguire il test sulle feci piuttosto che uno screening con colonscopia, la cui efficacia è ancora incerta. 

Un ultimo esempio:  le linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association (Acc/Aha) si sono espresse a favore dello stent carotideo in pazienti con stenosi carotidea asintomatica. In base agli stessi dati scientifici il National Institute for Health and Care Excellence (Nice) del Regno Unito ha raggiunto un verdetto opposto: non ci sono prove sufficienti per sostenere la necessità di impiantare lo stent.  

Il panel dell’Acc/Aha è formato da 22 membri, di cui 18 cardiologi. Quello del Nice è composto da 5 specialisti, di cui 2 neuroradiologi, 2 radiologi interventisti e 1 chirurgo vascolare. C’è poi una differenza non trascurabile tre le organizzazioni americane e inglesi, le prime fanno parte di un sistema sanitario a pagamento, le seconde di un servizio pubblico. 

«Sebbene l’introduzione del disclosure da sola non rappresenti una panacea per affrontare i bias della specializzazione e i conflitti di interesse crediamo che sia un primo passo importante. Ma in aggiunta pensiamo le società scientifiche specialistiche dovrebbero riconoscere che sono al servizio degli interessi dei suoi membri che non sempre sono in linea con gli interessi pubblici. I panel delle linee guida dovrebbero essere di composizione multidisciplinare, indipendenti dagli organi direttivi delle società specializzate, e mirare a ridurre i conflitti di interesse a pagamento», concludono gli autori dell’articolo.