Un vaccino italiano contro l’Hiv. Ecco come stanno davvero le cose

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Un vaccino italiano contro l’Hiv. Ecco come stanno davvero le cose

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La scelta dei termini è stata contestata. Il vaccino terapeutico è qualcosa che somiglia più a una terapia che a un vaccino. Ma il vantaggio c’è lo stesso: riduce il serbatoio del virus e apre la strada a un migliore controllo dell’infezione
di Giovanna Dall’Ongaro

Non sappiamo se la precisazione sia effettivamente d’obbligo o superflua. Nel dubbio, preferiamo rischiare pur di evitare fraintendimenti: il vaccino contro l’Hiv, tutto italiano, di cui si è parlato molto in questi giorni appartiene alla categoria dei “vaccini terapeutici”. Vaccini, cioè, che non servono a prevenire il contagio, ma che, innescando una risposta immunitaria, permettono alle persone contagiate di tenere sotto controllo l’infezione. Nel caso specifico il vaccino Tat, messo a punto dall'équipe guidata da Barbara Ensoli, direttore del Centro nazionale per la ricerca su Hiv/Aids dell'Istituto superiore di sanità (Iss), riuscirebbe, ma in attesa di ulteriori studi il condizionale è dovuto, a sopprimere il virus dell’Hiv meglio di quanto riescano a fare i farmaci antiretrovirali. 

Sul sito Aidsinfo dei National Institutes of Health si trova la seguente definizione di vaccino terapeutico per l’Hiv: «un vaccino terapeutico per l'Hiv è un vaccino progettato per migliorare la risposta immunitaria dell'organismo al virus in una persona che ha già l’Hiv». 

Idealmente un vaccino di questo tipo potrebbe consentire ai pazienti con Hiv di interrompere la terapia antiretrovirale senza rischiare che il virus torni in attività. Ed è proprio questa la prospettiva futura aperta dal “vaccino Tat” made in Italy in base ai risultati di un follow-up durato 8 anni che ha valutato gli effetti della vaccinazione terapeutica in 92 pazienti in terapia antiretrovirale che erano stati vaccinati in una sperimentazione precedente. Dal monitoraggio a lungo termine di questo gruppo di persone con Hiv, sembrerebbe che la vaccinoterapia sia in grado di colpire i baluardi dell’infezione altrimenti inattaccabili, ovvero i serbatoi di virus allo stato latente, il reservoir dell’Hiv, uno zoccolo duro che sfugge al controllo degli antiretrovirali ostacolando la completa guarigione. 

Lo studio osservazionale è stato pubblicato su Frontiers in Immunology e condotto in 8 centri italiani (San Raffaele di Milano, Luigi Sacco di Milano, San Gerardo di Monza, ospedale universitario di Ferrara, Policlinico di Modena, ospedale Santa Maria Annunziata di Firenze, Istituto San Gallicano - Istituti fisioterapici ospitalieri di Roma, Policlinico universitario di Bari). 

La guerra dei termini: vaccino, terapia, vaccinoterapia

C'è da ricordarlo: esiste una annosa polemica sul rischio di fraintendimento intorno al termine “vaccino”.  Ne è il principale portavoce Vittorio Agnoletto che sul Fatto Quotidiano ripete oggi, in parte, alcune delle critiche alla sperimentazione italiana sollevate in passato anche insieme all’immunologo Ferdinando Aiuti, recentemente scomparso. (Una sintesi della controversia di qualche anno fa tra Agnoletto-Aiuti e Barbara Ensoli si può trovare sul blog di Guglielmo Pepe su Repubblica).  

In sostanza Agnoletto, commentando la reazione dei media alla notizia del vaccino Tat, contesta soprattutto l’uso del termine “vaccino”, finito con troppa disinvoltura sui titoli dei giornali con il rischio di alimentare false speranze. 

Secondo il medico attivista «un vaccino come tutti sanno, serve per evitare l’infezione, non per curare le persone sieropositive. In questo caso invece si parla di un ulteriore farmaco per controllare l’infezione, non di un vaccino per proteggere persone sane dall’infettarsi. Se lo studio verrà confermato potrà esserci un passo avanti nella terapia, ma la differenza con un vero vaccino è come quella tra la notte e il giorno».

Insomma mettiamoci d’accordo: vaccino? terapia? vaccinoterapia? Per i ricercatori che hanno condotto lo studio il ricorso al termine vaccino non ha nulla di problematico. 

«Si pensa che un vaccino possa essere solo preventivo, ma un vaccino può essere sia preventivo che terapeutico. Il termine dipende esclusivamente dai destinatari dell’intervento, se si tratta di persone non infettate o di pazienti con un’infezione. In questo momento sono due i focus della ricerca internazionale: il primo è sulla cura funzionale, il secondo, ma a parità di importanza è sulla prevenzione e quindi su un vaccino preventivo. Su quest’ultimo fronte però finora ci sono stati pochi progressi», chiarisce Barbara Ensoli, che abbiamo sentito telefonicamente. 

In effetti consultando il database dell’IAVI (International Aids Vaccine Initiative) si trova traccia evidente dei tanti e vani sforzi della ricerca degli ultimi anni. Su centinaia di trial avviati per potenziali vaccini (preventivi o terapeutici), solo quattro sono giunti alla fase 3. Il miglior risultato ottenuto finora è quello del vaccino preventivo Rv 144 testato su 16mila persone in Thailandia, con effetti protettivi su solamente il 30 per cento dei partecipanti. Quindi un vaccino preventivo è ancora di là da venire. E per il vaccino terapeutico c’è ancora da aspettare il completamento di altre ricerche.

Come funziona il Tat

Ma torniamo al vaccino terapeutico salito agli onori della cronaca in questi giorni: come funziona il vaccino Tat?

«In estrema sintesi - spiega Ensoli -  la proteina Tat ha un ruolo chiave nella formazione e nel mantenimento dei serbatoi virali. Un vaccino a base di Tat quindi induce l’organismo a produrre anticorpi e risposte cellulari contro questa proteina, motore del virus».

Il reservoir dell’Hiv è stata finora una roccaforte inespugnabile ai farmaci, costituendo la principale sfida alle terapie antiretrovirali.  Queste ultime riescono infatti a impedire al virus di replicarsi, ma non lo eliminano del tutto. Una quota silente del virus rimane allo stato latente in questi serbatoi (reservoir) inattaccabili dalla terapia antiretrovirale combinata (cArt, combination antiretroviral therapy) cART. Se si interrompono le terapie, l’infezione riprende.

Cosa succede invece con il vaccino Tat

«Abbiamo osservato che a distanza di 8 anni dalla somministrazione del vaccino nella dose ottimale di 30 milligrammi, in circa il 50 per cento dei pazienti persiste la presenza di anticorpi anti-Tat. Il vaccino viene effettuato in 3 somministrazioni per via intradermica una volta al mese. Dopo due settimane già iniziamo a vedere gli anticorpoi prodotti, come è normale che accada. Qualunque antigene somministrato all’organismo induce infatti una risposta immune primaria nell’arco di un paio di settimane. Poi gli anticorpi salgono, raggiungono un picco dopo 12 -20 settimane e poi in genere il titolo anticorpale si riduce un po’. Noi abbiamo visto in questo studio che il titolo anticorpale antiTat rimane elevato a lungo. Sono risultati importanti ottenuti grazie a un team eccezionale che non mi stanco mai di ringraziare». 

Un futuro senza farmaci?

Gli autori dello studio riportano poi che i volontari trattati con cArt e vaccinati con la proteina Tat hanno mostrato un forte calo del Dna provirale nel sangue (la forma silente del virus) e un aumento delle cellule T Cd4+ e del rapporto delle cellule T Cd4+/Cd8+, indicativo di un rafforzamento del sistema immunitario. Caratteristiche riscontrate nei rarissimi casi di pazienti che hanno controllato spontaneamente l’infezione dopo aver sospeso la terapia.

«Pensiamo così che questo vaccino potrebbe rafforzare l’effetto della terapia antiretrovirale rendendola efficace anche in quei pazienti trattati tardivamente. Dobbiamo proseguire la sperimentazione, ma possiamo dire che i risultati aprono nuove prospettive per i pazienti. Prima tra tutte la possibilità di sospendere i farmaci riducendo i disturbi per gli effetti collaterali, migliorando l’aderenza a una terapia che deve essere presa a vita altrimenti il virus ritorna e progredisce». 

Sarebbe interessante sapere per quanto tempo si potrebbero eventualmente sospendere i farmaci senza rischiare che l’infezione torni. Ma una risposta ancora non c’è. «Non possiamo ancora fare previsioni di questo tipo. Il prossimo passo sarà avviare uno studio pilota controllato sull’interruzione programmata della terapia. E solo allora potremo dire quanto tempo il paziente potrà restare in sicurezza senza terapia», ha detto Ensoli. 

Le prossime tappe

Difficile al momento attuale fare anche previsioni sui tempi e indicare quando il vaccino sarà disponibile per i pazienti. 

«I tempi sarebbero brevi se avessimo i fondi per avviare le prossime ricerche - commenta Ensoli - Una in Italia e una in Sud Africa. Per lo studio pilota italiano, necessario a capire se con il vaccino si può interrompere la terapia, servirebbero 3 milioni e per la seconda sperimentazione, uno studio di fase 3 che testa il Tat su un numero maggiore di persone, che consentirebbe la registrazione e commercializzazione, ne servirebbero 15. Sono necessari 18 milioni in tutto, veramente una cifra irrisoria in confronto ai costi che derivano dalla difficile gestione della malattia soprattutto se si arriva tardi alla diagnosi, come purtroppo succede spesso. Questi soggetti rispondono molto male alla terapia, ma con il vaccino che intensifica le terapie attuali possiamo migliorare anche le loro condizioni».

L’emergenza continua, ma in pochi se ne accorgono

Secondo l’Unaids nel 2017 nel mondo vivevano 36,9 milioni di persone con Hiv la metà delle quali non riceve alcuna terapia. Non sono dati che permettono di dormire sonno tranquilli. L’Hiv/Aids è una minaccia ancora presente in molti parti del mondo compresa l’Europa, come evidenziato da un recente rapporto. E in molti Paesi, si veda il Venezuela dove da qualche tempo ci si cura con le piante in mancanza di meglio,  la condizione delle persone con Hiv stona in modo eclatante con il traguardo fissato per il 2020 sintetizzato nella terna “90-90-90”, ottenere una diagnosi del 90 per cento di tutte le persone sieropositive, garantire le terapie antiretrovirali al 90 per cento delle persone con una diagnosi, raggiungere la soppressione virale nel 90 per cento delle persone in terapia.

«C’è ancora molta strada da fare. Nella ricerca di terapie e nella prevenzione. Il messaggio deve essere ripetuto a ogni occasione.  Abbiamo tre regole per prevenire l’infezione, intervenire sui comportamenti a rischio invitando soprattutto all’uso del preservativo, fare il test il prima possibile, iniziare la terapia il prima possibile. In futuro speriamo di poter aggiungere vaccinarsi il prima possibile. Perché il vaccino Tat, destinato a tutti i pazienti infettati, prima lo si fa e meglio è. Rientra perfettamente nella procedura “test and treat”: non appena si ha la diagnosi, si inizia la terapia. In futuro si potrebbe proporre un percorso di 3 t: test, treat, Tat», ha concluso Ensoli.