Le Car-T ai tempi di Covid-19: cosa fare per non intorrempere i progressi della medicina

Il focus

Le Car-T ai tempi di Covid-19: cosa fare per non intorrempere i progressi della medicina

di redazione

Qual è stato l’impatto di Covid-19 sulle terapie Car-T in Italia? La “nuova normalità” sarà in grado di garantire trattamenti innovativi e complessi che già ai tempi della “vecchia normalità” richiedevano sforzi organizzativi di cui pochi centri specializzati si erano dimostrati capaci?

Sono le domande che hanno fatto da filo conduttore a un lungo e approfondito percorso di riflessione sulle Car-T ai tempi del coronavirus organizzato nel corso del mese di luglio da Motore Sanità.

Ai quattro incontri regionali (Toscana, Lombardia, Piemonte e Veneto), per raccogliere le testimonianze di quanto già realizzato in alcuni centri è seguito lo scorso 24 luglio un focus nazionale in forma di Webinar dal titolo “Breakthrough innovation Car-t prospettive attuali in epoca Covid-19”. 

La complessità della procedura (pre-Covid) 

Esattamente un anno fa veniva resa disponibile in Italia la prima terapia Car-T. Il 7 agosto del 2019, per la precisione, l’Agenzia Italiana del Farmaco annunciava di aver approvato la rimborsabilità per tisagenlecleucel (nome commerciale Kymriah di Novartis). Pochi mesi più tardi (novembre 2019) arrivava il via libera alla seconda Car-T therapy, axicabtagene ciloleucel (Yescarta di Gilead). I due trattamenti innovativi rappresentano una valida speranza di cura per pazienti adulti con linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) per pazienti pediatrici (fino a 25 ani di età) con leucemia linfoblastica acuta che non rispondono a nessun’altra terapia. 

La Car-T non è un farmaco tradizionale, ma una procedura frutto della combinazione tra imuno-terapia e ingegneria genetica. I passaggi del trattamento sono oramai noti. Si inizia con il prelievo del sangue del paziente da cui vengono selezionati (con la tecnica della separazione o aferesi) i  linfociti. I linfociti vengono poi spediti in laboratori specializzati dove, grazie a un sofisticato processo di ingegnerizzazione, vengono muniti del recettore CAR (Chimeric Antigen Receptor) capace di riconoscere le cellule tumorali. Dopo circa 3 settimane i linfociti potenziati vengono reinfusi nel sangue del paziente. 

Non è un’operazione banale. 

«Il processo per la produzione e somministrazione delle CAR-T - sottolinea Aifa in una nota - è  molto complesso e necessita di un adeguato monitoraggio clinico del paziente dopo l'infusione del trattamento. Per tali motivi i centri specializzati in ematologia e onco-ematologia, pediatrica e per adulti, per poter essere autorizzati alla somministrazione delle terapie CAR-T, devono essere in possesso di specifici requisiti organizzativi e infrastrutturali». 

Aifa ha stabilito quattro requisiti che i centri devono possedere per poter essere autorizzati a somministrare le due terapie Car-T:  la certificazione del Centro Nazionale Trapianti in accordo con le Direttive UE, l’accreditamento per il trapianto allogenico, un centro di aferesi, un laboratorio per la criopreservazione con personale qualificato e adeguatamente formato, la disponibilità di un’unità di terapia intensiva, la presenza di un team multidisciplinare adeguato alla gestione clinica del paziente e delle possibili complicanze. 

Pronti, partenza via… Anzi, no

Prima di Covid-19 non più di dieci centri in Italia erano pronti a offrire l’innovativa opzione terapeutica a pazienti refrattari alle cure tradizionali, pochi di questi avevano già avuto in cura i primi pazienti. Poi è arrivata la pandemia e la lenta partenza italiana, in ritardo su altri Paesi, ha subito un’altra battuta d’arresto.  

«La terapia con cellule Car-T è certamente una grande opportunità curativa per i pazienti affetti da alcune patologie linfoproliferative. La loro potenzialità è stata finora esplorata solo nelle fasi molto avanzate di malattia. Gli studi per l'applicazione in fasi più precoci di malattia sono in corso. Nei linfomi B aggressivi la probabilità di prolungata remissione completa e possibile guarigione oggi raggiungono il 40 per cento circa in situazioni in cui le alternative sono sostanzialmente assenti. Purtroppo, in ambito europeo L'Italia è uno degli ultimi stati ad implementare la procedura. La pubblicazione in Gazzetta Ufficiale risale all'Agosto 2019 per il primo prodotto e a novembre 2019 per il secondo. Molti centri hanno poi subito rallentamenti e difficolta per il doversi confrontare con procedure di qualificazione e attivazione amministrativa non abituali per il nostro sistema. Tutto ciò è stato poi peggiorato dalla "emergenza" Covid della scorsa primavera che ha ulteriormente rallentato in tutta Italia i processi di attivazione dei Centri” ha dichiarato Emanuele Angelucci, Direttore Ematologia IRCCS San Martino Genova e Vicepresidente SIE 

Cosa accadrà adesso?

Il rischio che la complessa rete organizzativa richiesta dalle Car-T venga compromessa a causa della pandemia è reale. Basti pensare alla difficoltà di garantire posti in terapia intensiva durante la fase acuta dell’emergenza. Oppure al complicato trasferimento dei linfociti nei centri di ingegenrizzazione che si trovano all’estero, molti negli Stati Uniti. 

«Il momento eccezionale dovuto al propagarsi della pandemia da SARS-CoV-2 ha inevitabilmente avuto un impatto significativo sulle attività clinico-scientifico incluse le procedure di somministrazione di CAR-T nei pazienti affetti da patologie linfoproliferative. I centri già qualificati per tale presidio terapeutico hanno visto un rallentamento dell’attività, mentre nei centri non ancora qualificati si è osservato un brusco “stop” della macchina organizzativa del “percorso CAR T», ha dichiarato  Benedetto Bruno, Direttore SSD Trapianto Allogenico Cellule Staminali, AOU Città della Salute e della Scienza Torino. 

Gli sforzi organizzativi, come già detto, erano imponenti già in epoca pre-Covid, figuriamoci adesso. Ma la fase di ripartenza può essere anche un’opportunità per fare di più e meglio di prima. Una volta conosciuti i punti critici si possono adottare le contromisure necessarie per superarli. Manca per esempio un’efficace coordinamento tra i centri.

«Le Car-T, importante innovazione che permette per ora di curare pazienti affetti da linfoma a grandi cellule e bambini con leucemia linfoblastica  non rispondenti alle terapie standard, hanno subito con il Covid-19 una battuta d'arresto dovuta alla scarsità di letti di terapia intensiva ed alla logistica di approvvigionamento. Il Road Show che Motore Sanità ha organizzato in alcune Regioni italiane, nel periodo post Coronavirus, ha palesato grandi difficoltà organizzative, la necessità di un DRG nazionale condiviso e una regia interregionale per la selezione e l'allocazione dei pazienti possibilmente affidata al Centro Nazionale Trapianti», ha affermato Claudio Zanon, direttore scientifico di Motore Sanità. 

Pochi centri ma bene inseriti in rete

«La nuova tecnologia richiede una molteplicità di competenze professionali, da quelle ematologiche e trapiantologiche, fino a quelle intensivistica passando per quelle neurologiche. Questo significa che i cosiddetti “centri Car-T” non solo devono beneficiare di solide competenze mediche ma anche di un solido e coordinato sistema aziendale: infatti, l'Azienda che li ospita necessita di modelli robusti sul piano manageriale e di un portafoglio ampio di servizi», ha dichiarato Valeria Tozzi, Associate Professor of Practice of Government, Health and Not for Profit presso SDA Bocconi School of Management. 

Lo scenario futuro, secondo gli esperti che hanno preso parte al webinar, potrebbe essere il seguente: dato che, almeno per ora, le indicazioni terapeutiche delle Car-T approvate riguardano malattie piuttosto rare saranno sufficienti pochi centri specializzati che dovranno essere circondati però da una efficace rete di unità ematologiche pronte a individuare i pazienti che necessitano delle terapie innovative.