Farmaci orfani: aumentano le opportunità terapeutiche. Ma l’Italia resta fuori dalle sperimentazioni più innovative

Il rapporto

Farmaci orfani: aumentano le opportunità terapeutiche. Ma l’Italia resta fuori dalle sperimentazioni più innovative

433mila persone in Italia hanno un’esenzione da ticket per malattia rara. Per lo più sono donne, ma gli uomini spendono di più. La burocrazia rende difficile accedere ai dispositivi medici. Ancora poche le sperimentazioni di farmaci in fase I. Tutto nel 3° Rapporto OSSFOR

di redazione

Qual è il costo dei farmaci orfani per il servizio sanitario nazionale? Quali sono i tempi di accesso al mercato? Quante e quali sono le sperimentazioni cliniche in corso? La risposta a queste domande e a molte altre si trova nell’ultimo Rapporto Ossfor sui Farmaci Orfani, una fotografia dettagliata dell’ impatto epidemiologico ed economico delle malattie rare, delle possibilità terapeutiche per i pazienti e della regolamentazione del sistema. Che racconta, dati alla mano, i progressi  e le criticità dell’assistenza sanitaria presentando proposte concrete per migliorare la presa in carico del paziente. Dal Rapporto emerge, per esempio, che i tempi di attesa per la commercializzazione dei farmaci e le disuguaglianze regionali nell’assistenza sanitaria si sono ridotti, senza però sparire del tutto, ma che l’Italia continua a essere tagliata fuori dalle sperimentazioni più innovative. 

Nato dalla collaborazione tra OMaR – Osservatorio Malattie Rare e C.R.E.A Sanità, il Rapporto è giunto alla sua terza edizione. Dopo aver analizzato nei dettagli, nelle prime due edizioni, i dati di Lombardia, Campania e Puglia, ora estende la sua analisi anche alla Regione Toscana. Ai tradizionali capitoli se ne aggiunge uno di approfondimento sulle sperimentazioni cliniche nelle malattie rare in Italia e un altro interamente dedicato ai percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA), con relativa proposta di modifica. 

Le malattie rare in Italia

Grazie alle informazioni contenute nei database regionali è stato possibile valutare l’impatto epidemiologico delle malattie rare. Quest’anno sono stati analizzati i dati della Toscana che, aggiunti a quelli di Lombardia, Puglia e Campania, hanno permesso di analizzare complessivamente le condizioni di vita di più di 110mila pazienti con malattie rare (circa il 40% della popolazione italiana). Sulla base dei dati si stima che 433.000 persone che in Italia abbiano un’esenzione da ticket per malattia rara, lo 0,72% della popolazione. 

La prevalenza nella popolazione italiana di persone affetta da malattie rare si stima sia intorno allo 0,72 per cento.  I pazienti con MR sono in prevalenza donne (a eccezione della Campania) e rientrano prevalentemente in due fasce di età, adolescenziale (10‑19 anni) e over 50: tali picchi potrebbero essere associati a una maggiore incidenza di diagnosi in quelle fasce di età. Le condizioni ultra rare però sono concentrate maggiormente nelle età giovanili: fenomeno attribuibile all’insorgenza giovanile e agli esiti più spesso infausti.

I “nuovi LEA” hanno riconosciuto l’esenzione ad una quota di pazienti MR pari al 3-6 per cento. Grazie ai dati degli archivi digitali è stato possibile risalire all’identikit degli esentati:  nella regione Toscana,  il 48,0 per cento sono maschi e il 52 per cento femmine.

I “nuovi malati rari”, in Toscana, si concentrano nella fascia di prevalenza tra 0,005 per cento e 0,01 per cento (35,3% in 1 condizione rara), in quella tra 0,002 per cento e 0,005 per cento (26,2% in 3 condizioni rare) e per il 28,5 per cento nella categoria degli ultra rari (28,5% in 34 condizioni).

Farmaci orfani, i tempi di accesso al mercato

Quanto tempo ci vuole perché un farmaco orfano entri in commercio? Il Rapporto ha analizzato i tempi dell’iter regolatorio osservando che la procedura nel complesso si è accorciata, anche se alcune fasi sono diventate più lunghe di altre.

A livello europeo sembra aumentare il tempo che intercorre tra la designazione orfana e la richiesta di autorizzazione, attraverso procedura centralizzata all’EMA. Nel 2003 questa fase richiedeva in media 34 mesi, mentre nel 2017 si è passati a 59 mesi. Ma si riduce il tempo necessario a EMA per concedere l’autorizzazione.

Anche a livello nazionale si registra negli ultimi anni un’accelerazione dei tempi: tra autorizzazione EMA e determina di prezzo e rimborso si passa, infatti, dai 23 mesi del 2009-2011 ai 12 mesi del 2015 -2018. 

«La legislazione europea e quella italiana si sono orientate, negli ultimi anni, a ridurre le tempistiche delle procedure amministrative per garantire una rapida immissione in commercio dei farmaci orfani e pertanto una tempestiva disponibilità dei farmaci per i pazienti», si legge nel Rapporto.

I costi delle terapie 

Crescono le opportunità terapeutiche per i pazienti con malattie rare e cresce parallelamente anche la spesa per i farmici orfani, anche se i tassi di crescita appaiono però al momento in diminuzione. Analizzando il trend della spesa del Ssn, osserviamo che essa è aumentata da 1,1 mld di euro nel 2015 a 1,8 mld nel 2018 (1,7% della spesa complessiva), con una crescita del 61,4 per cento nel quadriennio. Le voci di spesa che pesano sul servizio pubblico sono le visite, le analisi, i ricoveri e farmaci. La spesa aumenta ma in misura ridotta rispetto al passato. Nell’ultimo anno, a fronte di una crescita nominale della spesa di circa 100 milioni si osserva una riduzione della crescita percentuale di quasi 20 punti percentuali.  Quanto fatturano i farmaci orfani?

La remuneratività dei farmaci orfani non sembra modificarsi radicalmente. Anzi, almeno nella netta maggioranza dei casi, osserviamo fatturati tendenzialmente limitati: l’83 per cento fattura sotto i 30 milioni. Solo 4 (3,8%) molecole superano i 100 milioni.

L’onere pro capite di una malattia rara

Una malattia rara pesa economicamente sul servizio nazional in media quanto due patologie croniche. Si spende soprattutto per i farmaci e per i ricoveri. 

Si stima che l’onere pro-capite per il 2018 sia compreso tra 4.314,0 e 5.443,1 euro che a livello nazionale equivale a circa  2 miliardi. 

Dall’analisi dei dati emerge che la spesa media pro-capite è più alta nei primi anni di età (0-5, periodo in cui molte patologie rare vengono diagnosticate) e in età adolescenziale per poi registrare un nuovo picco tra i 76 e gli 81 anni, periodo in cui verosimilmente alla patologia rara si associano altre comorbilità. 

Nonostante le donne siano in numero maggiore, sono i pazienti machi quelli che spendono di più per curarsi. Probabilmente il fenomeno è dovuto a una maggiore spesa farmaceutica da parte degli uomini che attualmente hanno a disposizioni maggiori opportunità terapeutiche Le persone con condizioni ultra rare affrontano una spesa media.

Perplessità sul sistema di inventivi e disincentivi

A partire dal 2019 la lista dei farmaci orfani verrà modificata a seguito della legge di bilancio 2019. 39 prodotti dell’attuale lista Aifa verranno esclusi dalla lista perdendo i benefici economici propri dei farmaci orfani, ovvero l’esclusione dal pagamento del payback in caso di sfondamento del tetto di spesa. 

Dividendo i farmaci in due sotto categorie, convenzionalmente definite FO e FO-esclusi, emerge come i consumi dei FO-esclusi risultino inferiori e in calo rispetto a quelli della categoria FO. Presumibilmente perché circa l’80 per cento dei FO-esclusi sono stati immessi in commercio prima del 2010. Anche la spesa per FO-esclusi appare inferiore rispetto a quella dei FO e con un trend opposto: si riduce negli anni la spesa dei FO-esclusi mentre aumenta quella dei FO.

La scelta politica non sembra giustificata dai conti.  «In definitiva, i FO-esclusi, in media, fatturano meno dei FO e nessuno raggiunge i fatturati di alcuni orfani quindi è ragionevole abbiano minori possibilità di essere remunerativi. Ne segue che l’esclusione appare discutibile su di un piano economico», si legge nel Rapporto. 

Peraltro, tra i 36 farmaci esclusi, ce ne sono alcuni che rappresentano l’unico prodotto commercializzato dall’azienda titolare e altri che forniscono oltre il 50 per cento del fatturato, confermando che si tratta con molta probabilità davvero di “farmaci economicamente orfani”, e quindi meritevoli di incentivi. 

«Sembra lampante che sarebbe, quindi, stato preferibile definire incentivi e disincentivi su una base razionale e non sull’appartenenza formale ad una o l’altra “lista” di farmaci orfani», concludono glia autori del Rapporto. 

Il quadro normativo e l’assistenza sul territorio

Punto di riferimento rimane il Regolamento (CE) n. 141 del 2000, nel quale sono definiti i criteri per l’assegnazione della qualifica di farmaco orfano. A questo provvedimento si aggiunge l’istituzione del Comitato per i Medicinali Orfani (COMP) presso l’Agenzia Europea per i Medicinali e la concessione di un periodo di esclusiva di mercato alle aziende produttrici di farmaci orfani. 

Ulteriori incentivi sono poi previsti dalla normativa nazionale che  è stata modificata con la Legge di Bilancio 2019. 

Con il Decreto Ministeriale n. 279 del 2001 sono stati stabiliti i percorsi di assistenza dei pazienti. Il soggetto assistito, per il quale sia stato formulato un sospetto diagnostico di malattia rara, da parte di un medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale è indirizzato dal medico al Centro regionale di Riferimento, ai Presidi della Rete in grado di garantire la diagnosi della malattia o del gruppo di malattie. 

Il Decreto ha istituito una Rete nazionale dedicata alle malattie rare, incaricata di promuovere interventi di prevenzione, attivare la sorveglianza, aumentare l’accesso alla diagnosi e alla terapia, e favorire l'informazione e la formazione.

Tuttavia, non sempre i pazienti rari trovano la possibilità di curarsi presso la propria regione di residenza. A questo proposito, molte Regioni, attraverso normative predisposte ad hoc ovvero, normative adattate ai singoli casi concreti, rimborsano le spese di viaggio e soggiorno che i pazienti sostengono per cure erogate fuori dalla propria regione. 

Le criticità dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) 

Il Rapporto ha sottolineato alcune criticità nel funzionamento dei Pdta:

  1. Una generale difficoltà nell’identificare il percorso del paziente: nella quasi totalità dei Pdta esaminati viene analizzata la malattia, la diagnosi e la terapia mentre è carente la descrizione esplicita del percorso di gestione del paziente nelle diverse fasi, sia in acuto che, specialmente nella fase elettiva sul territorio.
  2. Nei gruppi di lavoro di redazione dei Pdta è garantita, nella maggior parte dei casi, la multidisciplinarietà clinica, soprattutto ospedaliera, ma è per lo più carente il coinvolgimento dei referenti del territorio, dei medici di medicina generale e delle associazioni di pazienti.
  3. Una quasi totale assenza di valutazioni economiche sulle risorse impegnate nei percorsi, come anche di strumenti di monitoraggio relativi alla loro implementazione.

Manca omogeneità nella proposta assistenziale che viene offerta sul territorio. La scarsità di PDTA per i malati rari non consente al sistema sanitario di garantire interventi complessi basati sulle migliori evidenze scientifiche e caratterizzati dall’organizzazione del processo di assistenza e di attuare attività standardizzate da parte di un team multidisciplinare. Emerge quindi la necessità di promuovere una maggiore diffusione e condivisione dei Pdta regionali per le malattie rare, anche per ottenere una maggiore omogeneità nel rispetto della garanzia di erogazione dei LEA.

Le sperimentazioni cliniche

Nel 2018 si osserva un considerevole aumento degli studi clinici per ogni fase di studio, con percentuali comprese tra il +20 ed il +58 per cento. Ma l’Italia rischia di restare ai margini dei progressi della medicina. Il nostro Paese viene infatti sottoutilizzato nelle fasi di studio più innovative, come la fase I finendo per essere esclusa da ricerche cliniche importanti. 

Guardando al futuro prossimo, entro il 2020 si attende la valutazione di 18 farmaci distribuiti in 8 aree terapeutiche, per lo più medicinali antineoplastici (9) e immunosoppressori (3). Su questi farmaci sono in corso 123 studi clinici a livello mondiale, di cui però solo 19 ricerche coinvolgono anche centri italiani, il 15 per cento del totale.

L’assistenza domiciliare

È ancora molto complesso l’iter burocratico per accedere a protesi e ausili medici e molti pazienti di fatto sono costretti a rinunciare a dispositivi assistenziali che potrebbero migliorare la loro qualità di vita.

Un capitolo del Rapporto è stato destinato all’analisi realizzata dal Tavolo dell’Alleanza Malattie Rare dedicata al tema delle cure domiciliari. «L’integrazione fra i centri specialistici, lo scambio di informazioni ma anche il lavoro integrato e sinergico, consentirebbero di seguire nel tempo il paziente, con aggiornamenti costanti, anche in tempo reale. Questo nuovo modello, inoltre, permetterebbe, di avere punti di riferimento certi e facilmente identificabili, sia per i pazienti che per gli stessi centri per lo studio delle malattie rare», si legge nel rapporto.