L'Italia disunita della salute

Rapporto Osservasalute 2016

L'Italia disunita della salute

Sempre più ampio il divario tra un Settentrione in buone condizioni e un Meridione che peggiora: al Sud si vive meno che al Nord. Nel frattempo, le persone con malattie croniche aumentano e diminuisce la speranza di vita alla nascita
redazione

La soglia è 70 anni di vita. Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità, è su questo limite delle morti premature che si misura l'efficacia dei servizi sanitari. E nel nostro Sud le morti premature sotto i 70 anni sono ben più che al Nord.

È, questo, solo uno dei dati che nel Rapporto Osservasalute 2016 presentato lunedì 10 aprile all'Università Cattolica di Roma mettono in luce le diverse velocità alle quali, anche in tema di salute, procede il nostro Paese.

Pubblicato dall'Osservatorio sulla salute nelle regioni italiane, che ha sede all'Università Cattolica di Roma, e coordinato da Walter Ricciardi, presidente dell’Istituto superiore di sanità, direttore dell’Osservatorio e professore di Igiene all’Università Cattolica, e da Alessandro Solipaca, direttore scientifico dell’Osservatorio, il Rapporto è frutto del lavoro di 180 ricercatori distribuiti su tutto il territorio che operano in Università e Istituzioni pubbliche nazionali, regionali e aziendali.

Sempre più lontani Nord e Sud. Entrando più nel dettaglio, un esempio dell'ampliarsi del divario tra Nord e Sud è la mortalità, che negli ultimi 15 anni è diminuita in tutto il Paese. Vero, ma la riduzione, soprattutto per gli uomini, non ha interessato tutte le Regioni in egual misura, anzi: è stata del 27% al Nord, del 22% al Centro e del 20% al Sud e Isole.

Il Rapporto evidenzia anche altri importanti e crescenti differenze territoriali con il gradiente Nord-Sud. Per esempio, la spesa sanitaria pro capite si attesta mediamente a 1.838 euro, me è molto più elevata nella Provincia autonoma di Bolzano (2.255 euro) e decisamente inferiore nel Mezzogiorno, in particolare in Calabria (1.725 euro).

Evidenti poi le diseguaglianze territoriali rispetto alle condizioni di salute. Per fare alcuni esempi: nel 2015 ogni italiano può sperare di vivere mediamente 82,3 anni (80,1 gli uomini; 84,6 le donne); ma nella Provincia autonoma di Trento la sopravvivenza sale a 83,5 anni (uomini 81,2; donne 85,8), mentre un residente in Campania ha un'aspettativa di vita di soli 80,5 anni (uomini 78,3; donne 82,8).

Analizzando la mortalità sotto i 70 anni, considerata dall’Oms un indicatore dell’efficacia dei sistemi sanitari, si osserva che i divari territoriali non solo non si riducono rispetto al passato, ma addirittura seguono un trend in crescita. Infatti, dal 1995 al 2013 nel Nord la mortalità sotto i 70 anni è in diminuzione rispetto alla media nazionale in quasi tutte le Regioni (tranne la Pa di Trento e la Liguria); nelle Regioni del Centro si mantiene sotto il valore nazionale con un trend per lo più stazionario (a eccezione del Lazio dove la mortalità è aumentata); e nelle Regioni del Mezzogiorno il trend è in sensibile aumento, facendo perdere ai cittadini i guadagni maturati nell’immediato dopoguerra.

Le disparità di salute, osserva il Rapporto, «potrebbero anche essere una conseguenza delle politiche e delle scelte allocative delle Regioni»: per esempio, gli screening oncologici coprono la quasi totalità della popolazione in Lombardia, ma meno di un terzo (il 30%) in Calabria. Tuttavia, secondo il Rapporto, la carenza di risorse non basta a spiegare le differenze tra Nord-Sud e Isole del nostro Paese: molte Regioni del Nord, infatti, migliorano la propria performance senza aumentare la spesa pro capite, mentre alcune Regioni del Mezzogiorno (alle quali si aggiunge il Lazio) peggiorano la performance pur aumentando le risorse disponibili rispetto al dato nazionale.

Malattie croniche per quattro italiani su dieci. Aumentano le malattie croniche e a certificarlo è l'Istat, l'Istituto di statistica: “complice” anche l'invecchiamento della popolazione, quasi 24 milioni di italiani (cioè poco meno di quattro su dieci) devono convivere con almeno una malattia che li accompagnerà per la vita. Con grande dispendio di risorse pubbliche (e non solo pubbliche). Ai malati cronici, infatti, sono destinate gran parte delle ricette per farmaci e sono loro che affollano più spesso le sale d’attesa dei medici di famiglia. Analizzando le principali patologie croniche, cioè ipertensione arteriosa, ictus ischemico, malattie ischemiche del cuore, scompenso cardiaco congestizio, diabete mellito tipo 2, Bpco, asma bronchiale, osteoartrosi, disturbi tiroidei (con l’eccezione dei tumori tiroidei), risulta che nel 2015 il 23,7% dei pazienti adulti in carico alla Medicina generale (249.887 su un totale di 1.054.376) ne presentava contemporaneamente almeno due. Oltretutto è un dato in crescita, salito dal 21,9% nel 2011 al 23,7% nel 2015. Sempre nel 2015, poco meno di tre persone con almeno due patologie croniche concomitanti su quattro (il 72,1%) assume ogni giorno cinque o più farmaci differenti. Infine, nello stesso anno i pazienti con multicronicità hanno generato più della metà (55%) dei contatti con i medici di famiglia.

Le malattie croniche riflettono anche i divari sociali del Paese: un esempio su tutti è la prevalenza di cronicità che nella classe di età 25-44 anni è mediamente del 4%; ma mentre tra i laureati scende al 3,4%, nella popolazione con il livello di istruzione più basso sale al 5,7%.

«Complici i non sempre perfetti stili di vita e soprattutto la disparità di accesso ai servizi dei cittadini delle diverse Regioni – rileva Ricciardi - le malattie croniche colpiscono gli italiani a un’età sempre più precoce, il che significa che gli italiani dovranno convivere con queste patologie per un numero di anni sempre maggiore, con conseguente abbassamento della qualità della vita e costi sempre più insostenibili per il Servizio sanitario nazionale». Per di più, con il pur positivo aumento dell'aspettativa di vita aumenteranno purtroppo anche gli anni vissuti in cattiva salute e si prevede che nel 2050 potremmo portarci dietro un fardello di malattie croniche per dieci anni in più rispetto a quanto avviene oggi. «Cosa ancora più grave – sottolinea ancora Ricciardi - il Ssn non è ugualmente strutturato in tutto il Paese per assistere adeguatamente questa vasta popolazione di persone, che vanno seguite e curate soprattutto con l’assistenza sanitaria territoriale. Questa situazione, in una prospettiva non lontana, potrebbe mettere a rischio la tenuta stessa del sistema. Se non si interviene per tempo – avverte - non riusciremo a gestire tutti questi pazienti».

Qualche “foto” dell'Italia vista da Osservasalute

Si riducono gli ultracentenari, probabilmente a causa dell’eccesso di mortalità che ha caratterizzato il 2015. All'1 gennaio 2016, più di tre residenti su 10 mila hanno cento o più anni. In particolare, questo segmento di popolazione è cresciuto in modo consistente dall'1 gennaio 2002 all'1 gennaio 2016, data alla quale coloro che avevano 105 anni e più erano quasi 950 (oltre 800 erano donne), mentre i super-centenari (110 anni e più) erano 22, di cui due uomini e venti donne. In questi anni gli ultracentenari sono, quindi, più che triplicati passando da poco più di 6.100 nel 2002 a quasi 19 mila nel 2016. Tuttavia, proprio con riferimento a questo ultimo anno si è registrata, per la prima volta, una lieve flessione del loro numero pari a 330 residenti.

Malattie psichiche e infettive uccidono di più. In un quadro di riduzione generalizzata dei rischi per tutte le principali cause, aumentano invece i morti per i disturbi psichici e per alcune malattie infettive e parassitarie, sia tra gli uomini sia tra le donne. Tra il 2003 e il 2014, il tasso standardizzato di mortalità per disturbi psichici passa infatti da 1,8 a 2,4 per 10 mila in entrambi i generi. In maniera analoga, la mortalità per malattie infettive e parassitarie fa registrare un incremento del 50% circa che ha interessato, principalmente, fasce di popolazione più anziana.

Stabile la quota di italiani sovrappeso e obesi. Nel 2015, più di un terzo della popolazione adulta (35,3%) è in sovrappeso, mentre poco più di una persona su dieci è obesa (9,8%); complessivamente, il 45,1% (46,4% nel 2014) degli over 18 è in eccesso ponderale.

Alcolici, diminuiscono i non consumatori. Si riduce la percentuale dei non consumatori (astemi e astinenti negli ultimi 12 mesi), pari al 34,8% (nel 2014 era il 35,6%) degli individui sopra gli 11 anni. L’unica Regione in cui si rileva un incremento dei non consumatori è il Friuli Venezia Giulia.

Più morti, si riduce la speranza di vita. Il 2015 è stato un anno particolare per la mortalità in Italia in quanto si è assistito a un aumento del numero di morti in valore assoluto rispetto agli anni precedenti: a fronte di circa 600 mila morti medie nel 2013 e nel 2014, nel 2015 ci sono stati 49 mila morti in più.

L’invecchiamento della popolazione spiega parte dell’incremento dei decessi osservato nel 2015, ma questo aumento rispetto al 2013 e al 2014 si può leggere anche come una posticipazione dei decessi che non si sono verificati nei due anni precedenti, entrambi caratterizzati da una mortalità molto bassa.

Tutto ciò ha riflessi sulla speranza di vita: al 2015, la speranza di vita alla nascita è più bassa di 0,2 anni negli uomini e di 0,4 anni nelle donne rispetto al 2014, attestandosi rispettivamente a 80,1 anni e a 84,6 anni.

Rimane costante il numero dei fumatori. Rispetto agli anni precedenti in cui si registrava un calo, quest'ultima edizione del Rapporto Osservasalute evidenzia un assestamento della quota dei fumatori: 10 milioni e 300 mila nel 2015, poco meno di 6 milioni e 200 mila uomini e 4 milioni e 100 mila di donne. Si tratta del 19,6% della popolazione di 14 anni e oltre (erano il 19,5% nel 2014).

Sale (poco) la spesa sanitaria pubblica pro capite. E resta più bassa che in altri Paesi. Nel 2015 ammonta a 1.838 euro a testa (nel 2014 era di 1.817 euro). Nonostante ciò, l’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico ci colloca tra i Paesi che spendono meno tra i 32 dell’area Ocse in termini pro capite.

Aumenta la spesa privata per la salute, specie al Sud. Nel periodo 2001-2014, la spesa sanitaria privata pro capite è cresciuta passando da 449,3 a 553,1 euro, con un incremento medio annuo dell’1,61%. Rimane comunque più bassa rispetto agli altri Paesi dell’Unione europea con sistema sanitario pubblico. Tutte le Regioni del Sud e le Isole aumentano la spesa privata con valori tra l'1,74% annuo in Campania e il 3,53% in Basilicata. Le Regioni del Centro-Nord, invece, presentano incrementi mediamente più contenuti.

L'Italia è tra i Paesi più tecnologicamente avanzati. Nonostante la vulgata, nel panorama internazionale l’Italia si colloca tra i primi Paesi in termini di composizione del parco tecnologico e di disponibilità totale di apparecchiature Tac e Trm per milione di abitanti. Per quanto riguarda la Pet, invece, è al di sotto sia del benchmark internazionale sia di quello suggerito dalla letteratura scientifica, pari ad almeno un'apparecchiatura per milione di abitanti.

Si spende sempre meno per il personale. L’incidenza della spesa per personale dipendente del Ssn sulla spesa sanitaria totale si è ridotta dello 0,8% tra il 2013 e il 2014, passando dal 32,2% al 31,4%. Si conferma così il trend già osservato tra il 2010 e il 2013.

Nel 2014 la spesa per il personale ha superato i 35 miliardi di euro, ma fa registrare, nel periodo 2010-2014, una riduzione pari all’1,6% medio annuo, a fronte di una riduzione media annua della spesa sanitaria dello 0,5%. È l’aggregato di spesa del Ssn che, insieme alla farmaceutica convenzionata, ha subito i maggiori tagli tra il 2010-2014.«La diminuzione della spesa – osserva il Rapporto - è sostanzialmente il risultato delle politiche di blocco del turnover attuate dalle Regioni sotto Piano di rientro e delle misure di contenimento della spesa per il personale, portate avanti autonomamente anche dalle altre Regioni».

Calano le vaccinazioni. Un dato, quello sulla prevenzione vaccinale, che desta qualche preoccupazione. Nel 2015 la copertura media delle vaccinazioni obbligatorie (poliomielite, difterite, tetano ed epatite B) scende al 93,4%, valore al di sotto del 95% fissato come obiettivo minimo dal Piano nazionale prevenzione vaccinale. Ancor più preoccupante il trend in calo della copertura vaccinale antinfluenzale osservato tra gli anziani ultra 65enni: nell’arco temporale 2003-2004/2015-2016 è diminuita dal 63,4% al 49,9%.

A rischio il Servizio sanitario nazionale. «Per quanto riguarda la sostenibilità finanziaria molto di quello che accadrà dipenderà dagli scenari della cronicità – osserva Solipaca - e cioè se si verificherà l’espansione della morbilità a causa dell’aumento della sopravvivenza media della popolazione».

Le ultime previsioni sulla spesa sanitaria del ministero dell’Economia, Ragioneria generale dello Stato (Rgs), stimano che nel 2015 l’incidenza della spesa pubblica sul Pil sarà di circa il 7,2%, nel 2035 il 7,6% e raggiungerà l’8,3% nel 2060.

A questo quadro di spesa vanno aggiunte le risorse destinate all’assistenza di lungo periodo agli anziani non autosufficienti che oggi assorbono solo l’1,9% del Pil; questa quota, prevede la Rgs, salirebbe a circa il 2% nel 2025, al 2,3% nel 2035 e raggiungerebbe quasi il 3,3% nel 2060.

«I persistenti divari sociali e territoriali che caratterizzano il nostro Ssn non costituiscono solo un problema di natura esclusivamente etica – aggiunge Solipaca - ma un nodo cruciale che potrebbe avere effetti sulla sostenibilità politica del nostro welfare. In Italia, la classe sociale medio-alta sopporta una pressione fiscale molto elevata a fronte di servizi non sempre soddisfacenti, sia qualitativamente che quantitativamente. Tale circostanza potrebbe spingere questa classe sociale a chiedere una privatizzazione del settore. Le classi sociali meno abbienti, come già documentato, invece, mostrano peggiori condizioni di salute e restano ai margini del sistema poiché, spesso, non riescono ad accedere alle cure pubbliche e sono costrette a rinunciare non potendo permettersi la sanità privata». In caso di ulteriori contrazioni della sanità pubblica, questa fascia di popolazione non potrebbe evitare un ulteriore peggioramento, sia in termini di accessibilità sia di salute, difficilmente sostenibile sul piano sociale. In altre parole, sottolinea il Rapporto, si potrebbero aggravare le disuguaglianze sociali con conseguente aumento dell’insoddisfazione, spingendo le preferenze dei cittadini in direzioni opposte a seconda del ceto di appartenenza: una verso una privatizzazione del settore, l’altra verso un impegno maggiore del settore pubblico. A complicare il quadro l’elevato livello di evasione ed elusione che rende il sistema fiscale fortemente iniquo, contribuendo ad alimentare queste criticità.

«Le sfide che il Ssn dovrà affrontare sono di varia natura – conclude allora Ricciardi - e riguardano da un lato l’efficienza della spesa, dall’altro l’esigenza di approntare politiche finalizzate a potenziare gli strumenti di prevenzione e a migliorare l’equità del sistema».

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